Cancer du sein : défis, avancées, thérapies...

Rencontre - tout en simplicité - avec une lutteuse acharnée contre le cancer du sein.

Pourquoi ce rêve d'une médecine personnalisée ?

Le rêve de tous les oncologues est de mieux personnaliser, voire individualiser les traitements en oncologie. "Si l'on se dirige vers cette médecine individualisée, on en est encore bien loin, estime le Pr Martine Piccart, oncologue à l'Institut Jules Bordet, à Bruxelles. Les efforts de recherche nécessaires pour que ce rêve devienne une réalité sont considérables. Il demeure une très grande inefficience dans la recherche des biomarqueurs qui permettent de dire si une tumeur est agressive ou pas, si elle va ou non répondre à un traitement… A ce niveau, nous n'avons pas encore trouvé de modèle de recherche qui soit vraiment performant."

Une explosion des connaissances en cancérologie

Pourquoi ce rêve d'une médecine vraiment personnalisée ? "Parce que l'on a assisté à une véritable explosion des connaissances en cancérologie. Aujourd'hui, nous avons décrypté tous ces réseaux de signalisation qui permettent à la cellule cancéreuse de se multiplier, de survivre, de résister au traitement… Nous avons véritablement décodé tous les acteurs importants de ces réseaux de signalisation. Et l'on développe des médicaments ciblés qui vont bloquer très spécifiquement certains de ces acteurs dans les voies de signalisation. Mais on commence aussi à comprendre que ce sera plus difficile qu'on l'imaginait. Car nous sommes de plus en plus conscients que lorsque l'on bloque une de ces voies de signalisation, la cellule cancéreuse a une telle plasticité qu'elle va immédiatement allumer une autre voie. On voit se développer très vite une résistance à nos thérapies ciblées." Cela dit, il existe aujourd'hui des technologies extrêmement poussées pour étudier la structure fine du matériel génétique (ADN) de la tumeur et l'ARN messager, entre autres. Avec un test qui ne coûte pas plus de 800 €, on peut analyser les gènes exprimés dans une tumeur; distinguer ceux qui sont sous-exprimés par rapport à ceux qui sont surexprimés.

Que sait-on à ce jour des métastases ?

La principale cause des décès liés au cancer du sein est due aux métastases, c'est-à-dire la migration de cellules cancéreuses à partir du sein vers d'autres organes (os, foie, poumons, cerveau…). "A cause de cette peur de voir se développer des métastases, nous 'frappons' très fort au départ, explique le Pr Martine Piccart. Cela revient à traiter de nombreuses femmes avec des médicaments après l'intervention chirurgicale ou juste avant, dans l'espoir que ces traitements pourront tuer ces cellules qui auraient migré à distance mais que l'on ne peut voir à l'heure actuelle. Nous devons donc estimer les risques d'une femme de développer des métastases. Et ici, nous assistons à une évolution totalement inverse de la chirurgie et de la radiothérapie : alors que l'on a pu constater une désescalade dans le traitement loco-régional de la maladie, on assiste au contraire à une escalade dans le traitement médicamenteux. Certaines femmes peuvent se retrouver avec un traitement de chimio qui va durer 4 mois et demi, avec un anticorps (Herceptine) qui sera administré une année durant et une hormonothérapie qui peut se prolonger jusqu'à 10 ans. C'est donc extrêmement lourd."

Le surtraitement reste un sérieux problème

"Nous savons que nous surtraitons ces femmes et que nous prescrivons trop de chimiothérapie. On sait aussi que celle-ci a des conséquences négatives : il y a des risques - faibles - d'induire d'autres cancers; mais aussi des risques pour le cœur, ainsi que de sérieux problèmes cognitifs. Les femmes qui sont très actives professionnellement se plaignent en effet souvent de troubles de concentration dans les deux années qui suivent une chimio."

L'étude Aurora est un programme lancé en Europe pour tenter de mieux comprendre le cancer métastatique que l'on ne guérit toujours pas. "Pour cette étude longitudinale, qui inclura 1 300 femmes, on utilise une technologie très puissante qui permet de capter toutes les anomalies du matériel génétique de la tumeur. On l'applique sur la métastase et rétrospectivement sur la tumeur de départ. Si on peut comprendre quelles sont les anomalies de départ qui vont se retrouver dans la métastase, on pourra peut-être développer des stratégies intelligentes pour empêcher que les métastases se développent."

En vue d'une grossesse, peut-on interrompre l'hormonothérapie ?

Le cancer du sein peut malheureusement être diagnostiqué chez des femmes jeunes qui n'ont pas encore eu le temps de procréer. Pour celles-ci, l'approche thérapeutique a profondément changé. "Si l'on a affaire à un cancer hormonodépendant chez une jeune femme qui a 30 ans par exemple et qui n'a pas d'enfant, et si son cancer est à relativement haut risque parce qu'il touche des ganglions, nous disposons à présent de traitements d'hormonothérapie adjuvantes qui vont jusque 10 ans, nous dit encore le Pr Martine Piccart. Il a été démontré que ces traitements longs étaient supérieurs à des traitements courts. Une grossesse est bien sûr totalement incompatible avec une hormonothérapie pour un cancer du sein, ce qui pose un énorme problème à ces femmes qui n'ont pas encore d'enfants."

Le programme BIG Time for Baby

"Pour une série de raisons indirectes, nous pensons que la grossesse en elle-même n'a pas d'impact défavorable sur l'évolution du cancer du sein, poursuit-elle.Nous avons tous, dans notre expérience clinique individuelle, été amenés à accéder au désir de certaines femmes d'interrompre leur hormonothérapie pour avoir un enfant. Et nous les avons ensuite encouragées à reprendre leur traitement par hormonothérapie, sans pour autant avoir de preuve scientifique solide que cette attitude est tout à fait sûre et non dangereuse.

Au sein de BIG, nous nous sommes dit qu'en nous mettant tous ensemble et en appliquant cette politique d'interruption de l'hormonothérapie pour deux années, nous pourrons démonter que cette option peut vraiment être proposée aux femmes sans augmenter le risque de récidive."

L'étude BIG Time for Baby s'adresse donc à des femmes qui ont eu un cancer du sein, de la chirurgie et très souvent une chimiothérapie, qui ont pris au moins 18 mois d'hormonothérapie et qui veulent un enfant. En entrant dans ce programme, elles seront suivies pendant une dizaine d'années. Un comité indépendant va s'assurer chaque année que le taux de rechute n'est pas supérieur à celui auquel on s'attend. Cette étude positive demande une collaboration internationale.

Existe-t-il des thérapies spécifiques et adaptées à l'homme ?

"Le cancer du sein chez l'homme demeure un mystère total, doit bien admettre le Pr Piccart. Il a été extrêmement peu étudié, mais il existe, bien qu'on en parle peu." Il reste cependant très rare. Si le cancer du sein touche une femme sur 8, on parle plutôt d'un homme sur 800. Mal connu, il est la plupart du temps dépisté tardivement, alors que la tumeur a déjà atteint une taille de 2 cm.

On connaît certains facteurs de risque pour le développement de cancer du sein chez l'homme, le plus important étant l'existence de mutations dans les fameux gènes BRCA qui prédisposent au cancer du sein et de l'ovaire chez les femmes et au cancer du sein et de la prostate chez les hommes. Il existe des familles qui transmettent de génération en génération ces gènes anormaux, qui sont mutés. Lorsque l'on diagnostique un cancer du sein chez l'homme, une des premières recherches consiste à voir si l'on est en présence d'une de ces mutations. Pourquoi ? "Parce qu'il existe de nouveaux médicaments en développement qui s'adressent tout particulièrement à ces tumeurs avec mutation dans le gène BRCA, répond le Pr Martine Piccart. Si ces inhibiteurs ont déjà donné des résultats dans les cancers de l'ovaire, les recherches se poursuivent pour le cancer du sein et nous pensons que ces médicaments vont donner des résultats et apporter des progrès par rapport à nos armes thérapeutiques classiques."

Il faut développer de nouvelles molécules

Les hommes avec cancer du sein sont souvent exclus des études cliniques, ce qui fait que l'on ignore quels sont les médicaments qui peuvent s'avérer efficaces. "Dans le cadre du Breast International Group, nous avons commencé par collecter à travers les hôpitaux de notre réseau, des échantillons de tumeur du sein chez l'homme, poursuit l'oncologue. Nous les avons étudiés sur le plan de l'analyse moléculaire fine. Une fois que nous aurons ces résultats, dans un deuxième temps, nous allons réfléchir à des stratégies thérapeutiques plus spécifiques et adaptées à ces cancers-là, et non plus obligatoirement les traitements prescrits chez les femmes. A l'heure actuelle, les hommes reçoivent en effet les mêmes thérapies. En termes d'hormonothérapie, nous sommes un peu plus limités. Il y a donc incontestablement un énorme besoin de développer de nouvelles molécules. Nous allons nous y employer."